Нова концепція фінансування медицини в Україні

Для запровадження в Україні протягом наступних 3 років пропонується модель державного солідарного медичного страхування, яка враховує кращі сучасні практики та досвід трансформації систем охорони здоров’я у світі, зокрема у Центральній та Східній Європі. 

Про це йдеться в тексті "Концепції реформи фінансування охорони здоров'я", яка в цілому вже підготовлена Кабінетом міністрів України і невдовзі має з'явитися на урядовому сайті. 

Пропоную до розгляду й аналізу основні її новели, які будуть впроваджуватися в життя в 2017-2020 роках.

Досьогодні фінансування закладів охорони здоров’я здійснювалося за постатейним кошторисним принципом. Нормативи витрачання коштів, затверджені МОЗ, чітко визначали структуру фінансування окремих поліклінік та лікарень. Проте, такий підхід має цілий ряд недоліків.

По-перше, у керівництва закладів не залишається управлінської гнучкості, щоб оптимізовувати їх діяльність, скорочувати неефективні видатки та запроваджувати інноваційні, не передбачені типовими настановами організаційні практики.

По-друге, відсутні стимули для будь-якого покращення роботи закладу, адже отримання фінансування жодним чином не залежить від результатів діяльності.

Сувора управлінська дисципліна в українській системі охорони здоров’я, не призвела до покращення якості, але постійно вимагала від місцевої влади, керівництва закладів та медичних працівників формального дотримання галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я [зокрема конституційної вимоги щодо безоплатного обслуговування в комунальних закладах охорони здоров’я] попри фіскальний стрес, спричинений неефективними вимогами до розподілу коштів. Це створює інституційний клімат, де кожен прагне вижити, а не підвищити функціональність та ефективність системи.

2016 12 27 10

Українська система охорони здоров’я фінансується коштами загальнодержавних податків, а отже, ці платежі можуть відігравати роль "страхових внесків", що вносяться громадянами заздалегідь на випадок хвороби.

 

2016 12 27 1

Завдання реформи

1] Впровадження державного гарантованого пакета медичної допомоги

Державні гарантії в сфері надання медичних послуг повинні бути приведені у відповідність з економічними можливостями суспільства шляхом визначення державного гарантованого пакета медичної допомоги, що базується на пріоритетах охорони здоров’я, враховує поточний економічний стан і можливості держави та фінансується з урахуванням положень статті 95 Конституції України.

Державний гарантований пакет медичної допомоги поширюватиметься на всіх громадян України та включатиме:

  • первинну медичну допомогу
  • екстрену медичну допомогу [у тому числі у стаціонарі]
  • основні види амбулаторних послуг за направленням лікаря загальної практики — сімейного лікаря
  • основні види стаціонарної медичної допомоги за направленням лікаря загальної практики — сімейного лікаря чи лікаря-спеціаліста, включаючи лікарські засоби для стаціонарної та екстреної медичної допомоги, вартість яких відшкодовується через встановлений державою механізм оплати відповідних видів медичної допомоги
  • амбулаторні рецептурні лікарські засоби, які внесені до національного переліку основних лікарських засобів та вартість яких відшкодовується через механізм реімбурсації

Державний гарантований пакет медичної допомоги включатиме достатньо широкий спектр амбулаторної та стаціонарної медичної допомоги, а також лікарських засобів. Вартість відповідних послуг буде покриватися через систему державного солідарного медичного страхування повністю або частково.

2016 12 27 2

Для тих послуг, для яких буде встановлене неповне покриття вартості єдиним національним замовником медичних послуг, передбачається запровадження механізму часткової офіційної співоплати пацієнтами.

Тарифи для повної оплати медичних послуг, що входять до державного гарантованого пакета медичної допомоги, та тарифи офіційної співоплати таких послуг будуть уніфікованими і єдиними для всієї території України. Тарифи встановлюватимуться центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я, і оплачуватимуться постачальникам єдиним національним замовником медичних послуг [на перехідному етапі вони оплачуватимуться чинними головними розпорядниками бюджетних коштів, якими є відповідні органи державної влади та органи місцевого самоврядування, а в майбутньому — єдиним національним замовником медичних послуг] на основі укладених договорів про надання медичної допомоги, що передбачають використання механізму оплати за результат.

Надходження, що отримуватимуть державні та комунальні заклади охорони здоров’я від співоплати пацієнтами витрат за надані їм медичні послуги на основі прозорої та економічно виправданої системи тарифів, стануть офіційним формально визнаним додатковим джерелом фінансування зазначених постачальників послуг.

Детальний перелік послуг, що входять до державного гарантованого пакета медичної допомоги і підлягають оплаті з державного бюджету або співоплаті за уніфікованим тарифом, а також структура та рівень тарифів на відповідні послуги затверджуватимуться щороку Кабінетом Міністрів України. Пропозиції щодо переліку послуг та рівня тарифів будуть розроблятися єдиним національним замовником медичних послуг і погоджуватися з МОЗ та Мінфіном. Після затвердження зазначених документів вони підлягатимуть широкому оприлюдненню.

Під час визначення переліку послуг державного гарантованого пакета медичної допомоги, вартість яких відшкодовуватиметься державою повністю чи на основі співоплати пацієнтами, враховуватиметься такий принцип:

  • послуги первинної та екстреної медичної допомоги [зокрема у стаціонарі] повністю покриватимуться державним солідарним медичним страхуванням — співоплата для таких послуг не передбачається
  • послуги спеціалістів та обстеження за направленням лікаря покриватимуться державним солідарним медичним страхуванням із співоплатою від пацієнта; без направлення лікаря пацієнт оплачуватиме повну вартість
  • послуги стаціонарного лікування та високоспеціалізовані послуги покриватимуться державним солідарним медичним страхуванням із співоплатою пацієнта
  • встановлений обсяг лікарських засобів за рецептом покривається державним солідарним медичним страхуванням із співоплатою пацієнта через механізм реімбурсації. При цьому зазначене покриття стосуватиметься лише лікарських засобів, включених до Національного переліку основних лікарських засобів

Витрати постачальників медичної допомоги на надання медичних послуг та лікарських засобів, які не входять до державного гарантованого пакета медичної допомоги, відшкодовуватимуться пацієнтами в повному обсязі шляхом прямої оплати чи через механізм добровільного медичного страхування. До таких послуг, зокрема, належатимуть послуги вторинної [спеціалізованої] та третинної [високоспеціалізованої] медичної допомоги, що надаються за прямим зверненням пацієнтів без направлення лікаря, окремі види діагностичних та лікувальних послуг, забезпечення лікарськими засобами понад перелік та обсяг, передбачені в державному гарантованому пакеті медичної допомоги. 

2] Утворення єдиного національного замовника медичних послуг

На початковому та середньостроковому етапі реформи, до моменту утворення єдиного національного замовника медичних послуг,  фінансування медичних послуг, що входять до складу державного гарантованого пакета медичної допомоги, буде здійснюватись чинними головними розпорядниками бюджетних коштів, якими є відповідні органи виконавчої влади та органи місцевого самоврядування.

Однак на довгострокову перспективу основним завданням реформи є інтеграція функції закупівель медичних послуг, що входять до складу державного гарантованого пакета медичної допомоги, через єдиного національного замовника медичних послуг. Єдиний національний замовник медичних послуг — центральний орган виконавчої влади, який діє в інтересах пацієнтів та закуповує медичні послуги в межах державного гарантованого пакета медичної допомоги за рахунок акумульованих в єдиному національному пулі [Державному бюджеті України] коштів на основі єдиних базових тарифів та вимог до якості.

2016 12 27 3

З цією метою пропонується утворення окремого центрального органу виконавчої влади, діяльність якого спрямовуватиметься і координуватиметься Кабінетом Міністрів України через Міністра охорони здоров’я. Для забезпечення відповідності діяльності єдиного національного замовника медичних послуг інтересам громадян як користувачів його послуг при зазначеному центральному органі виконавчої влади буде утворено Раду пацієнтського контролю.

Утворення єдиного національного замовника медичних послуг як окремого центрального органу виконавчої влади [а не як структурного підрозділу МОЗ] необхідне для забезпечення такого рівня відокремленості зазначеного органу від процесу формування політики, який дозволив би йому жорстко дотримуватися технічних критеріїв розподілу акумульованих у державному бюджеті призначених для фінансування охорони здоров’я коштів і не залежати при цьому від поточних політичних вподобань центральних та місцевих органів влади та органів місцевого самоврядування. Предметом політичних переговорів та суспільного консенсусу має залишитися лише загальний обсяг видатків на фінансування державного гарантованого пакета медичної допомоги та зміст цього пакета.

Подальше використання коштів керованого єдиним національним замовником медичних послуг пулу бюджетних коштів повинно здійснюватися незалежно від політичних міркувань виключно на основі технічних розрахунків та рамкових стандартів щодо надання медичних послуг, які будуть розроблятися і затверджуватися МОЗ [як органом, відповідальним за формування державної політики у цій сфері].

2016 12 27 4

У моделі, що запроваджується, єдиний національний замовник медичних послуг:

  • є розпорядником бюджетних коштів, призначених для покриття витрат на надання медичної допомоги для всіх громадян України в межах державного гарантованого пакета медичної допомоги
  • через свої територіальні органи укладає договори з постачальниками медичних послуг всіх рівнів та форм власності [в тому числі із загальнодержавними та відомчими закладами охорони здоров’я], предметом яких є закупівля медичних послуг в межах державного гарантованого пакета медичної допомоги
  • не є власником закладів охорони здоров’я та не здійснює управління ними [принцип розмежування функцій замовника і постачальника медичних послу]
  • через свої територіальні підрозділи проводить розрахунки з будь-яким закладом охорони здоров’я, до якого звертається пацієнт та з яким укладено договір [з використанням для цього єдиних національних реєстрів пацієнтів, закладів охорони здоров’я, медичних послуг]
  • під час замовлення та оплати медичних послуг керується правилами і тарифами, встановленими центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я
  • здійснює контроль за дотриманням закладами охорони здоров’я належного виконання договорів на надання медичної допомоги в межах державного гарантованого пакета медичної допомоги
  • забезпечує аналіз та прогнозування потреб населення у медичному обслуговуванні, необхідних для цього ресурсів та аналіз показників діяльності закладів охорони здоров’я

Єдиний національний замовник медичних послуг публічно звітує про свою діяльність. Зокрема, широкому оприлюдненню підлягає щорічний звіт про його діяльність, а також щорічний збалансований пакет пропозицій щодо фінансування системи охорони здоров’я, який включає:

  • пропозиції щодо деталізованого складу державного гарантованого пакета медичної допомоги на плановий та два наступні за плановим бюджетні роки
  • пропозиції щодо структури та рівня єдиних національних тарифів на відповідні послуги, порядку їх оплати, а також рівня співоплати громадянами на плановий та два наступні за плановим бюджетні роки
  • деталізований звіт про економічну і актуарну оцінку обсягу бюджетних коштів, необхідних для фінансування пропонованого обсягу державного гарантованого пакета медичної допомоги, за умови застосування пропонованого рівня тарифів та співоплат, а також аналіз альтернативних сценаріїв цих показників та обґрунтування оптимального рішення

2016 12 27 5

 

3] Створення нових можливостей для здійснення місцевою владою повноважень у сфері охорони здоров’я

Запровадження нової моделі фінансування системи охорони здоров’я передбачає збереження повноважень органів місцевого самоврядування у цьому секторі і створення можливостей для їх повноцінного виконання. Передусім це буде досягнуто шляхом прозорого відмежування фінансової відповідальності державного рівня влади. Кабінетом Міністрів України буде визначено чіткий, обмежений перелік послуг державного гарантованого пакета медичної допомоги, надання яких буде повністю забезпечуватися за рахунок коштів державного бюджету. Місцева влада не повинна буде вишукувати кошти для надання таких послуг.

Органи місцевого самоврядування отримають можливість спрямовувати кошти місцевого бюджету [у разі рішення відповідних громад] на управління та розвиток комунальних закладів охорони здоров’я, зокрема на придбання медичного обладнання та інші капітальні видатки. Крім того, місцева влада зможе витрачати кошти місцевих бюджетів на оплату для мешканців громади додаткових медичних послуг, що на даний час не входять до державного гарантованого пакета медичної допомоги [тобто розвиток медичного обслуговування].

За органами місцевого самоврядування також буде закріплено функцію забезпечення громадського здоров’я на місцевому рівні, пов’язану із збереженням та укріпленням здоров’я мешканців громади, профілактикою захворюваності.

2016 12 27 6

4] Автономізація постачальників медичної допомоги

Запровадження нової моделі фінансування системи охорони здоров’я, яка передбачає перехід до оплати діяльності постачальників медичної допомоги на основі конкретних результатів їх роботи, потребує принципової зміни характеру відносин між постачальником послуг та їх замовником - розпорядником бюджетних коштів.

 

На зміну командно-адміністративній моделі відносин між такими суб’єктами має прийти контрактна модель взаємовідносин, в межах якої такі відносини регулюються договорами стратегічної закупівлі медичної допомоги [медичних послуг] з чітко визначеними параметрами фінансування та результату. В межах зазначених договорів розпорядник бюджетних коштів діятиме в інтересах пацієнтів [платників податків] як третя сторона-платник, а заклад охорони здоров’я або індивідуальний лікар приватної практики виступатимуть як постачальники послуг.

Обов’язковою умовою запровадження орієнтованих на результат договорів стратегічної закупівлі медичних послуг, а разом з ними і орієнтованих на результат методів оплати діяльності постачальників є надання останнім достатнього рівня управлінської та фінансової автономії, необхідної для отримання права укладати контракти та гнучко і незалежно від інших сторін організовувати свою власну діяльність з досягнення встановлених цими договорами результатів. Запровадження такої моделі взаємовідносин потребує надання державним та комунальним закладам охорони здоров’я управлінської та фінансової автономії.

З урахуванням світового досвіду автономію передбачається забезпечити шляхом реорганізації таких закладів охорони здоров’я у повноцінні суб’єкти господарської діяльності - державні та комунальні некомерційні підприємства.

Реорганізовані комунальні заклади охорони здоров’я отримають можливість утворювати об’єднання комунальних підприємств, гуртуючись у комунальні некомерційні корпорації. Це дасть змогу покращити якість та підвищити ефективність продукованих ними медичних послуг шляхом оптимального взаємного розподілу функцій, збільшити загальний об’єм медичних послуг, знизити витрати в розрахунку на одну надану медичну послугу, що сприятиме економії коштів.

Крім закладів охорони здоров’я, що є державними та комунальними некомерційними підприємствами, медичні послуги в межах державного гарантованого пакета медичної допомоги за рахунок коштів державного солідарного медичного страхування зможуть також надавати приватні заклади охорони здоров’я та медичні працівники, які провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи — підприємці.

2016 12 27 7

5] Запровадження принципу "гроші ходять за пацієнтом"

Основою нової моделі фінансування системи охорон здоров’я має стати перехід від фінансування постатейних кошторисів державних та комунальних закладів охорони здоров’я — бюджетних установ, розрахованих виходячи з необхідності утримання наявної інфраструктури цих закладів [такої як кількість ліжок, нормативи забезпечення персоналом тощо], до оплати результатів діяльності цих закладів як автономних суб’єктів господарської діяльності, тобто до оплати фактично наданої ними пацієнтам медичної допомоги. Такий же принцип має бути застосований і щодо регулювання відносин з аптеками, що виступатимуть як постачальники прописаних лікарями лікарських засобів, що входитимуть до державного гарантованого пакета медичної допомоги.

Основна частина цієї оплати базуватиметься на основі капітаційної ставки [нормативу на одного громадянина, приписаного до відповідного постачальника допомоги — конкретного лікаря загальної практики — сімейного лікаря] і в кожному конкретному випадку передбачатиме корекцію цієї частини оплати з урахуванням ризиків, зумовлених статевовіковою структурою списку пацієнтів конкретного лікаря, характером місцевості, що ускладнює умови, в яких надається допомога [зокрема останнє стосуватиметься гірських населених пунктів та сільських територій].

На початку запровадження зазначеного методу оплати використовуватиметься проста формула визначення нормативу на одного громадянина з коефіцієнтами корекції ризиків за віком та статтю. Поступово до такої оплати на основі згаданого принципового підходу долучатимуться додаткові складові, які дозволять зробити капітаційний метод оплати якомога більш об’єктивним та справедливим і сприяти максимально можливому формуванню у постачальників позитивних для суспільства стимулів, що спонукають до підвищення якості, доступності та економічної ефективності послуг первинної медичної допомоги. 

Замовник послуг первинної медичної допомоги укладатиме прямі договори про надання послуг первинної медичної допомоги з ліцензованими та акредитованими МОЗ постачальниками такого виду медичної допомоги. Сумарна оплата за договором про надання первинної медичної допомоги визначатиметься кількістю населення, приписаного до відповідного надавача первинної медичної допомоги, а також показниками результативності.

2016 12 27 8

Для оплати діяльності [відшкодування витрат] постачальників вторинної [спеціалізованої] та третинної [високоспеціалізованої] медичної допомоги використовуватимуться різні методи.

Фінансування постачальників спеціалізованої та високоспеціалізованої амбулаторної допомоги залежно від виду послуг здійснюватиметься на основі оплати з розрахунку на одного громадянина, оплати за послугу чи оплати за пролікований випадок [для амбулаторних послуг, що надаються у лікарнях, таких як хірургія одного дня].

Для оплати діяльності постачальників стаціонарної медичної допомоги у перспективі застосовуватиметься метод фінансування на основі оплати за пролікований випадок за методом розподілу на діагностично-споріднені групи. На початковому етапі ця методологія буде апробована у деяких пілотних лікарнях. На їх базі будуть відпрацьовані нові підходи до збору даних щодо пролікованих випадків, їх кодування та об’єднання у відповідні діагностично-споріднені групи та технології аналізу витрат, пов’язаних з кожним випадком надання допомоги.

В межах цього пілотного проекту система групування випадків стаціонарної медичної допомоги з використанням діагностично споріднених груп буде адаптована до особливостей застосовуваної в Україні клінічної практики, а також буде забезпечено збір даних, необхідних для розроблення універсальних базових тарифів оплати пролікованих випадків для кожної діагностично-спорідненої групи. Надалі оплата стаціонарної медичної допомоги за методом розподілу на діагностично-споріднені групи буде поступово запроваджуватися в усіх інших лікарнях.

2016 12 27 9

Запровадження такої методології оплати є складним і тривалим процесом, його реалізація може потребувати кількох років, у тому числі для забезпечення відповідної підготовки різних категорій працівників галузі охорони здоров’я.

Тому на початковому етапі реформи, до переходу на оплату стаціонарної медичної за методом розподілу на діагностично-споріднені групи, фінансування лікарень відбуватиметься за скороченою формою економічної класифікації видатків бюджету із визначенням обсягу послуг та відповідних індикаторів результативності цих закладів.

2016 12 27 9

Реалізація Концепції відбуватиметься трьома етапами: підготовчий етап [2017 рік], етап впровадження [2018—2019 роки] та етап інтеграції [2020 рік].